Lakukan Dengan fikiran

GASTRO ENTERITIS


BAB I
GASTRO ENTERITIS

I. Definisi

a. Menurut Hypocrates
Adalah pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair
b. Adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya.
c. Suatu keadaan dimana perancangan pada Membran Mukosa Usus dan saluran cerna yang disebabkan oleh virus,bakteri dan makanan yang beracun.

II. Etiologi

Dibagi dalam beberapa factor yaitu

a. Faktor infeksi

• Infeksi Enternal
Yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare yang meliputi : Infeksi bakteri,virus dan parasit.
• Infeksi Parenteral
Yaitu infeksi dari bagian tubuh lain di luar pencernaan.

b. Faktor Malabsorpsi

• Malabsorpsi karbohidrat
• Malabsorpsi lemak
• Malabsorpsi protein

c. Faktor makanan
d. Faktor Psikologis
III. Tanda dan Gejala

• Frekuansi BAB meningkat Lebih dari 3-10 per hari
• Turgor kurang
• Nadi cepat
• Nyeri perut
• Bising usus meningkat 8-12 kali
• Suhu subfebris (38o C)
• Banyak keluar keringat
• Mual
• Muntah

IV. Klasifikasi

Berdasarkan klinik
• Dehidrasi ringan 2-5 %
• Dehidrasi sedang 5-8 %
• Dehidrasi berat 8-10 %

V. Manifestasi Klinis

1. Frekuensi defekasi meningkat bersamaan dengan meningkatnya kandungan cairan dalam feses.
2. Pasien mengeluh kram perut, distensi, gemuruh usus (borborigimus), anoreksia, haus.
3. Kontaksi spasmodic yang nyeri dan peregangan yang tidak efektif pada anus (tenesmus) dapat terjadi pada setiap defekasi.
4. Dehidrasi
5. Kelemahan

VI. Diagnosis

Apabila penyebab diare tidak terbukti maka tes diagnostic berikut harus dilakukan: hitung darah lengkap, sifat kimia, urinalisis, pemeriksaan feses rutin. Proktosigmoidoskopi dan enema barium mungkin juga perlu dilakukan.

VII. Penatalaksanaan

• Penatalaksanaan medis utama diarahkan pada pengendalian atau pengobatan penyakit dasar. Obat-obat tertentu (misalnya: prednison) dapat mengurangi beratnya diare dan penyakit.
• Untuk diare ringan, cairan oral dengan segera ditingkatkan dan glukosa oral serta larutan elektrolit dapat diberikan untuk rehidrasi pasien. Untuk diare sedang, obat-obat tidak spesifik seperti difenoksilat (lomotif) dan loperamid (imodium) juga diberikan untuk menurunkan motilitas. Preparat antimicrobial diberikan bila preparat infeksius telah teridentifikasi atau bila diare sangat berat.
• Terapi cairan IV mungkin diperlukan untuk hidrasi cepat, khususnya untuk anak kecil atau lansia.

VIII. Komplikasi

1. Disritmia jantung
2. Haluan urin 6 Peningkatan peristaltik usus

Penurunan pergerakan spinere

Terjadi peregangan pada intestinen

Abdomen dan distensi abdomen Gangguan rasa nyaman abdomen atau distensi abdomen

DS:
• Pasien mengatakan badanya panas

DO:
• Suhu >30o C
• Nadi >100 X/menit
• Banyak keluar keringat
• Wajah tampak sembab Adanya peradangan pada usus dan saluran cerna

Merangsang terjadinya proses reaksi endogen / firogen

Dihantarkan ke hypothalamus, terjadi thermoregulator

Suhu tubuh meningkat/febris Potensial peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan adanya infeksi membrane mukosa usus dan saluran cerna
DS:
• Pesien mengatakan sering BAB dan BABnya cair

DO:
• Frekuensi BAB lebih dari 3 kali sehari
• Alat tenun dan pakaian basah dan kotor Kebersihan alat tenun dan pakaian yang tidak diperhatikan

Memudahkan kuman kuman penyakit diare diluar tubuh pasien dengan mudah

Sehingga dapat menyebabkan infeksi baik pada pasien itu sendiri keluarga atau pasien lain Potensial terjadinya infeksi
DS:
• Pasien menanyakan tentang keadaan penyakitnya
DO:
• Ekspresi wajah pasien tampak cemas
• Pasien tampak murung Kurangnya pengetahuan pasien tentang penyakitnya

Merupakan stressor bagi pasien takut akan mengancam dirinya

cemas Gangguan rasa aman cemas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peristaltic usus meningkat Cairan elektrolit seimbang dengan criteria :
• BAB 1 kali sehari
• Output seimbang intake
• Turgor kulit, kelembaban kulit baik
• TTU dalam batas normal
• BJ urine 0,010-0,025 • Observasi tanda-tanda vital
• Observasi tanda-tanda dehidrasi sedini mungkin
• Bericairan elektrolit via oral
• Ukur intake output
• Perhatikan pemberian cairan infuse
• Kolaborasi dengan dokter
Nurisi kurang dari kebutuhan disertai mual,muntah Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan criteria :
• BB seimbang dengan TB
• Mual muntah berkurang
• Bising usus normal
• Tidak lemah • Berikan makanan dalam keadaan hangat
• Berikan diit lunak rendah serat
• Berikan minum hangat sebelum makan
• Hindari makanan yang merangsang muntah,mual
• Berikan pengertian tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh
• Timbang berat badan setiap hari
• Kolaborasi dengan dokter
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada usus dan saluran cerna Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi dengan criteria:

• Rasa nyeri berkurang
• Bising usus berkurang • Atur posisi tidur
• Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi distraksi
• Berikan kompres hangat pada daerah yang sakit
• Berikan makanan sedikit porsi tapi sering
• Kolaborasi pemberian analgetik dan antispasmolitik
Potensial peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan adanya infekisi pada membrane mukosa dan saluran cerna Rasa nyaman nyeri teratasi dengan criteria :

• Suhu 36o – 37o C
• Keringat tidak belebihan • Observasi tanda-tanda vital
• Berikan kompres dingin pada daerah axila tiap 10-15 menit
• Anjurkan pasien untuk banyak minum 8 gelas sehari
• Anjurkan untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
• Anjurkan bedrest
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti piretik

Potensial terjadi infeksi nosokomial berhubungan dengan BAB terus menerus Infeksi nosokomial tidak terjadi dengan criteria :

• Penyakit tidak menular • Bila pasien BAB secepatnya dibersihkan dengan menggunakan sabun
• Alas tenun kotor segera diganti dengan yang bersih
• Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Gangguan rasa aman (cemas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya Rasa aman cemas teratasi dalam waktu 1 kali 24 jam dengan criteria :

• Pasien mengerti dan dan dapat menjelaskan tentang penyakitnya
• Ekspresi wajah tenang / rileks • Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya
• Jelaskan tentang keadaan penyakitnya, pengobatan dan komplikasi

BAB III
GASTRITIS

I. Pengertian
Gastritis merupakan gangguan yang sering terjadi dengan karakteristik adanya anoreksia dan tidak enak pada epigastrium

II. Etiologi
Sering terjadi akibat dari
• Stress
• Alcohol
• Obat-obatan
• Kemungkinan sering disretai infeksi bakteri atau virus
• Subtansi yang berifat korosif

III. Tanda dan Gejala
• Nyeri pada daerah epigastrium pada waktu lambung kosong atau berisi
• Timbul setengah sampai satu jam setelah makan
• Kadang-kadang pasien muntah dan nausea

IV. PATOFISISOLOGI
a. Gastritis Akut

Gastritis akut sering diakibatkan oleh makan yang tidak teratur, makan terlalau banyak atau berbumbu yang mengandung mikroorganisme penyebab penyakit . penyebab lain dari gastritis akut mencakup alcohol, aspirin, refluk empedu, atua terapi radiasi.
Bentuk terberat dari gastritis akut disebabkan oleh mencerna asam atau alkali kuat, yang dapat menyebabkan mukosa menjadi gangren atau perforasi. Pembentukan jaringan parut dapat terjadi, yang mengakibatkan obstruksi pylorus. Gastritis juga merupakan tanda pertama dari infeksi sistemik akut.

Fatofisiologi

Membrane mukosa lambung menjadi edema dan hiperemik (kongesti dengan jaringan,darah dan cairan) dan mengalami erosi superficial. Bagian ini mengsekresi sejumlah getah lambung,yang mengandung sedikit asam tetapi i banyak mucus. Ulserasi superficial dapat terjadi dan menimbulkan hemoragi. Pasien dapat mengalami ketidak nyamanan, sakit kepala, malas, mual dan anoreksia, sering disertai dengan muntah dan cegukan. Beberapa pasien, asimtomatik.
Mukosa lambung mampu memperbaiki diri sendiri setelah mengalami gastritis. Bila makanan pengiritasi tidak dimuntahkan tetapi mencapai usus, dapat mengakibatkan kolik dan diare.

Gastritis kronik

Inflamasi lambung yang lama dapat disebabkan oleh ulkus benigna atau maligna dari lambung, atau oleh bakteri Helicobacter pylory (H.Pylory).

Patofisiologi

Gastritis kronis dapat diklasifikasikan sebagi tipe A atau B. tipe A sering disebut gastritis autoimun diakibatkan dari perubahan sel parietal, yang menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. Dapat pula dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti anemia pernisiosa dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambung. Tipe B sering disebut gastritis H.Pylory yang mempengaruhi antrum dan pylorus (ujung bawah lambung dekat duodenum).

IV. Manifestasi Klinis

Pendarahan saluran cerna sering merupakan satu-satunya gejala. Pada kasus yang amat ringan perdarahan bermanifestasi sebagai darah samar pada tinja dan secara fisis akan dijumpai tanda-tanda anemia defisiensi dengan etiologi yang tidak jelas.
Pada kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah hematemesis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah.
Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimtomasis. Terdapat keluhan nyeri timbul pada ulu hati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya.
Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak ditemukan kelainan, kecuali mereka yang mengalami perdarahan yang hebat sehingga menimbulkan tanda dan gejala gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardia sampai gangguan kesadaran.

V. Diagnosis

Gastritis erosive harus selalu diwaspadai pada setiap pasien dengan keadaan klinis yang berat atau pengguna aspirin dan anti inflamasi non steroid.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gastroduodenoskopi. Pada pemeriksaan gastroskopi akan tampak mukosa yang sembab, merah, mudah berdarah atau terdapat perdarahan spontan. Erosi mukosa yang bervariasi dari yang menyembuh sampai tertutup oleh bekuan darah dan kadang-kadang ulserasi lesi-lesi tersebut biasanya terdapat pada fundus dan korpus lambung.

VI. Penatalaksanaan

Gastritis akut diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari alcohol dan makanan sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui mulut, diet mengandung gizi dianjurkan. Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral. Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang sangat asam atau alkali, pengobatan terdiri dari pengenceran dan penetralisasian agen penyebab.
Untuk menetralisasi asam, digunakan antasida umum (misalnya: aluminium antasida); untuk menetralisasi alkali digunakan jus lemon encer.
Bila korosi luas atau berat, emetic dan lavase dihindari karena bahaya perforasi.

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GASTRITIS

I. Pengkajian
1. Data biografi
2. Keluhan utama
3. Riwayat kesehatan sekarang
• Tanyakan tanda dan gejala pada pasien
• Apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan,mual, atau muntah?
• Apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna makanan pedas atau pengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alcohol?
• Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stress, alergi, makan atau minim terlalu banyak, atau makan terlalu cepat?
• Bagaimana gejala hilang?
2. Riwayat kesehatan dahulu
• Adakah riwayat lambung sebelumnya?
• Adakah riwayat pembedahan lambung?
3. Pemeriksaan fisik ( dapat dilakukan secara head to toe atau per system)
4. ADL, mencakup:
• Nutrisi : pola, jenis, frekuensi
• Eliminasi : pola, frekuensi
• Personal hygiene : pola, frekuensi
• Istirahat – tidur : pola frekuensi, durasi

II. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan umum mencakup yang berikut:
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat dan kehilangan cairan berlebih.
2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan.
5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

III. Intervensi Keperawatan

Dx I :
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat dan kehilangan cairan berlebih
Tujuan : Meningkatkan keseimbangan cairan
Intervensi :
1. Observasi intake dan output cairan setiap hari
2. Hidrasi adekuat
3. Observasi adanya tanda-tanda awal dehidrasi (haluaran urin minimal 30 ml/jam, masukan minimal 1,5 L/hr)
4. Berikan cairan IV 3 L/hr ditambah nilai kalori diukur (1 L 5% dextrose dalam air = 170 kalori karbohidrat)
5. observasi nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam.

Dx II :
Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Tujuan : Meningkatkan nutrisi
Intervensi :
1. Makanan dan cairan tidak diizinkan melalui mulut selama beberapa jam atau beberapa hari sampai gejala akut berkurang.
2. Bila terapi IV diperlukan, pemberiannya dipantau dengan teratur, sesuai dengan nilai elektrolit serum.
3. Bila gejala berkurang, pasien diberikan es batu diikuti dengan cairan jernih.
4. Berikan makanan padat sesegera mungkin untuk memberikan nutrisi oral.
5. Hindari masukan minuman yang mengandung kafein.
6. Hindari penggunaan alcohol dan merokok.

Dx III :
Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
Tujuan : Menghilangkan nyeri
Intervensi :
1. Instruksikan pasien untuk menghindari makanan dan minuman yang mengiritasi mukosa lambung.
2. Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan pasien setelah penggunaan obat-obatan dan menghindari zat pengiritasi.
Dx IV :
Ansietas berhubungan dengan pengobatan
Tujuan : Mengurangi ansietas
Intervensi :
1. Support keluarga
2. Lakukan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin.
3. Jelaskan tentang prosedur dan pengobatan yang akan diberikan sesuai dengan minat dan tingkat pemahaman pasien.
Dx V :
Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.
Tujuan : –
Intervensi :
1. Evaluasi pengetahuan pasien tentang gastritis
2. Berikan penyuluhan kepada pasien
3. Diet diresepkan dan disesuaikan dengan jumlah kebutuhan kalori harian pasien, makanan yang disukai dan pola makan
4. Berikan daftar zat-zat yang harus dihindari (misalnya: kafein, nikotin, bumbu pedas, pengiritasi, alcohol, makanan yang sangat merangsang).

IV. Evaluasi

Hasil yang diharapkan :

1. Mempertahankan keseimbangan cairan
a. Mentoleransi terapi IV sedikitnya 1,5 L setiap hari
b. Minum 6 – 8 gelas air setiap hari
c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 L setiap hari
d. Menunjukkan turgor kulit yang adekuat
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan baik
3. Nyeri yang dirasakan berkurang
4. Menunjukkan berkurangnya ansietas
5. Mematuhi program pengobatan
b. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi
c. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DS:
• Pasien mengeluh mual, nafsu makan berkurang

DO:
• Muntah adanya peningkatan HCL (asam lambung)
• Porsi makan tidak habis Adanya gangguan fungsi mukosa sebagai barier menyebabkan mukosa lambung akan mengiritasi karena peningkatan asam lambung (adanya stimulating saraf cholinergic) akibat peningkatan asam lambung akan merangsang medulla vomiting centre sehingga menyebabkan intake nutrisi kedalam tubuh berkurang Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS:
• Pasien mengeluh nyeri epigastrium

DO:
• Ekspresi wajah meringis kesakitan
• Gelisah
• Nyeri tekan daerah abdomen kiri atas Adanya peningkatan dan peningkatan HCL lambung

Merangsang pengeluaran zat bradikinin, histamine dan serotinin

Rangsangan dihantarkan ke thalamus

Menurunkan ambang nyeri

Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium
DS:
• Pasien mengeluh takut dengan kondisi yang dialaminya
DO:
• Pasien nampak gelisah dan cemas
• Ekspresi wajah tegang
• Pasien selalu bertanya tentang penyakitnya
• Pasien kurang kooperatif dalam program pengobatan Stimulus nyeri

Merangsang susunan saraf otonom mengaktifkan norepinephrine

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktifkan RAS mengaktifkan kerja organ tubuh

REM menurun

Pasien terjaga Gangguan pemenuhan istirahat tidur
DS:
DO:
• Hasil lab Leucosit lebih dari normal (N: 4000-10000/mm3) Adanya proses peradangan pada mukosa lambung akan merangsang pengeluaran /pelepasan pirogen endogendari neutropil dan makrofag. Pelepasan tersebut akan mempengaruhi pusat pengaturan suhu tubuh (hypothalamus) yaitu bagian termogulator. Respon tubuh yang munculnya adalah peningkatan suhu tubuh (hipertermi) Potensial gangguan keseimbangan suhu tubuh : hipertermi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang akibat peningkatan asam lambung yang ditandai dengan
DS:
Mual, lemas dan nafsu makan kurang
DO:
Muntah, peningkatan produksi HCL (asam lambung) Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan criteria :
• Mual, muntah tidak terjadi
• Porsi makan habis
• Pasien dan keluarga mengerti tentang fungsi makanan dan zat makanan bagi tubuh • Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi tubuh
• Monitor jumlah makanan yang masuk
• Monitor adanya muntah, catat jumlah/frekuensi dan warnanya
• Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering
• Berikan makanan yang bervariasi untuk merangsang makan
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin
Gangguan rasa nyaman nyeri epigastrium berhubungan dengan adanya peradangan pada mukosa lambung yang ditandai dengan :
DS:
Pasien mengeluh nyeri epigastrium
DO :
• Ekspresi wajah meringis kesakitan
• Nyeri tekan daerah abdomen kiri atas Rasa nyaman terpenuhi dalam waktu 3×24 jam dengan criteria :

• Rasa nyeri hilang
• Pasien dapat istirahat
• Pasien tampak tenang • Berikan kompres hangat pada daerah epigastrium
• Kaji tingkat nyeri pasien
• Latih pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam
• Bantu pasien mengidentifikasi makanan yang menimbulkan nyeri
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy analgetik
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat berhubungan dengan stimulus nyeri Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan criteria :
• Pasien tenang
• Pasien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya
• Pasien tidak terlihat lesu,lemah • Atur posisi yang nyaman bagi pasien
• Ciptakan lingkungan yang tenang
• Diskusikan dengan pasien tentang pola dan kebiasaan pada saat akan tidur
• Kolaborasi dengan dokter tentang program pengobatan untuk mengurangi rasa nyeri

Potensial terjadinya gangguan keseimbangan suhu tubuh hipertermi berhubungan dengan adanya proses infeksi pada mukosa lambung yang ditandai dengan :
DS :
DO :
• Hasil lab leukosit lebih dari normal (N : 4000-10000/mm3) Tidak terjadinya gangguan keseimbangan suhu dengan criteria :

• Suhu tubuh normal 36-37o C
• Leukosit normal • Observasi tanda-tanda vital dan gejala hipertermi
• Atur suhu lingkungan sesuai dengan kebutuhan
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan lab. Dan awasi nilai hasil pemeriksaan lab yang mungkin dipengaruhi ketidakstabilan termal (suhu)

BAB V
PENUTUP

GASTRO ENTERITIS

G.E. adalah keluarnya faeces yang encer terlalu banyak cairan. Sering buang air besar belum berarti dapat dikatakan GE atau diare, walaupun penderita diare sering buang air besar dalam waktu yang singkat. GE sering disertai kejang usus, mual, muntah, seperti adanya darah pada faeces.
GE mempunyai dasar funsional, mungkin penderita alergi terhadap makanan atau obat yang diminumnya salah pakai obat cuci perut dan beberapa diit yang tidak bijaksana.
Penyakit pada daerah tubuh selain saluran usus, mungkin menjadi penyebab utama termasuk uremia (zat-zat urine dalam darah) dan beberapa gangguan pada jantung dan syaraf.
GE dapat disebabkan oleh factor intrinsic tertentu yang terdapat dalam usus itu sendiri. Termasuk didalamnya sebuan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, metozoa. Faktor psikis juga salah satu dapat menyebabkan GE salah satunya persoalan-persoalan emosional yang mendalam.

GASTRITIS

Gastritis (inflamasi mukosa lambung) sering akibat diit yang sembrono, makan terlalu banyak atau terlalu cepat, makan makanan yang berbumbu yang mengandung mikroorganisme penyebab penyakit penyebab lainnya yaitu alcohol, aspirin, refluk empedu, atau terapi radiasi.
Gastritis juga merupakan tanda pertama dari infeksi sistemik akut. Gastritis akut diatasi dengan mengintruksikan pasien untuk menghindari alcohol dan makanan yang dilarang.

3 responses

  1. Ping-balik: Download Askep Gastritis Erosif Akut | Terbaru 2015

  2. Ping-balik: Asuhan Keperawatan Gastritis Doc | Terbaru 2015

  3. bagus

    24 Januari 2014 pukul 10:04 PM

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s